Un enfocament equilibrat de les injeccions esteroides epidurals

Per Paul Lynch, MD Medicina del dolor certificada per la junta Fundadora d’anestesiologia certificada per la junta, PainDoctor.com Fundador, especialistes en dolor d’Arizona, Consell d’Administració de la Societat Americana de Metges del Dolor Intervencionista - Capítol d’Arizona

Un enfocament equilibrat de les injeccions esteroides epidurals

Les injeccions d’esteroides epidurals són els procediments de gestió del dolor més utilitzats al món.1Llavors, per què totes les crítiques? Alguns us faran creure que és el procediment més insensat del món. La veritat, com fa tantes vegades, es troba en algun lloc més proper al centre.

Una anàlisi detallada de les dades, juntament amb innombrables testimonis de pacients, ens indica que les injeccions de corticosteroides a l’espai al voltant de la columna vertebral (conegudes com a injeccions d’esteroides epidurals o ESIs) donades al dret pacient per la dret el metge normalment donarà un resultat positiu amb taxes de complicacions extremadament baixes.



Personalment he estat testimoni d'això, i he sentit de pacient rere pacient que aquest procediment els va fer tornar a la feina, els va deixar caminar per una muntanya o simplement els va permetre recollir els seus fills. En resum, els va canviar la vida. Aquestes són les històries de pacients reals que no es poden ignorar.

Però, com a metge, també m’ensenyen a examinar les dades científiques. Què diuen les dades i com heu de prendre, com a pacient, les vostres decisions?


efectes secundaris del pegat d’estrògens

Comencem per allò obvi a l’hora d’escollir un metge: és confús. Hi ha tantes opcions, especialitats i anuncis que dificulten la distinció del bé del dolent. Permetin-me una idea molt clara de qui enviaria a la meva pròpia mare a veure.

1. Acreditacions: els metges certificats per la Junta, formats en beca, han invertit el temps necessari per conèixer el tractament del dolor i, de manera més fiable, poden proporcionar atenció.

2. Model de clínica: les millors pràctiques mèdiques fan servir un model complet i integrat que utilitza un equip multidisciplinari de metges i infermeres per proporcionar atenció: quiropràctica, fisioteràpia, aparells, diagnòstic, salut conductual, atenció intervencionista i gestió de medicaments. pla de tractament únic per a cada pacient. Si no se us ofereixen aquestes coses, no esteu al lloc adequat.

3. Atenció conservadora: en la majoria dels casos, tret que hi hagi evidències visibles de problemes greus, els metges que passen directament a un procediment abans d'explorar l'atenció més conservadora fan un mal servei als seus pacients. Això és el que anomeno 'la prova de la mare o el pare': no enviaria a la meva mare ni al meu pare a un metge d’aquest tipus, i els demanaria que tinguessin una segona opinió.

4. Diagnòstic del problema: els metges líders en la indústria estan interessats en la causa de la vostra malaltia, no només en proporcionar tractament. Assegureu-vos que el vostre proveïdor digui coses com ara: 'Teniu una hèrnia de disc a L5 confirmada per ressonància magnètica', i no només 'Una epidural us ajudarà al mal d'esquena'.

Una mirada més propera a les dades

L'ús de l'Escala Global de Dolor (GPS) a la nostra consulta a Arizona Pain Specialists ha demostrat el següent:

  • El 61% dels pacients augmenten les seves activitats de la vida diària
  • El 58% pren menys medicaments
  • El 51% dorm millor
  • El 48% té una disminució de les puntuacions del dolor

Us asseguro que no tots aquests pacients reben injeccions epidurals d’esteroides. Se'ls ofereix una gran varietat d'opcions de tractament basades en l'experiència d'un equip de proveïdors centrat en el millor resultat per al pacient.

Per a aquells que tinguin epidurals, hi ha desenes d’estudis que analitzen la seguretat i l’eficàcia d’aquest procediment i que les dades guien la nostra presa de decisions.

Les injeccions esteroides epidurals poden ajudar

Des de principis de 1900 fins a 1953, les injeccions epidurals només contenien un anestèsic local. Després de 1953, els metges van passar a la injecció de corticoides, ja que es consideraven més efectius que els anestèsics locals sols. Durant les darreres sis dècades, hi ha hagut més de 45 estudis científics controlats amb placebo que avaluen milers de pacients per provar l’eficàcia de les injeccions d’esteroides epidurals.1La majoria d’aquests estudis van trobar que les injeccions d’esteroides epidurals eren efectives per alleujar el dolor ( Reviseu alguns d'aquests estudis per vosaltres mateixos. ).

Alguns dels estudis no van trobar que les injeccions d’esteroides epidurals fossin més efectives que el tractament de control. Tanmateix, molts d'aquests estudis que van trobar resultats similars per a pacients que rebien ESIs i el grup control no només van proporcionar al grup control un tractament placebo que no tenia cap benefici terapèutic. En lloc d’això, van donar injeccions anestèsiques locals als pacients de control, el tractament estàndard fins als anys cinquanta. Per tant, en lloc de mostrar que les ESIs no ajuda, aquestes proves semblen demostrar-ho tots dos els tractaments (injeccions anestèsiques locals i injeccions d’esteroides epidurals) són eficaços per reduir el dolor.

Quan són els esteroides epidurals el tractament adequat?

Com qualsevol tractament mèdic, hi ha un moment correcte i incorrecte per a qualsevol intervenció. El mal d’esquena d’alguns pacients és el resultat d’un o més discos espinosos protuberants. Quan el disc sobresurt cap al costat, pot exercir pressió sobre les arrels nervioses que travessen la columna vertebral. Sovint, això es produeix a la part inferior de l’esquena i provoca dolor que irradia des de la part inferior de l’esquena per les cames. Sovint s’anomena ciàtica o radiculitis lumbar. La investigació té clar que les injeccions d’esteroides epidurals poden ajudar a reduir el dolor d’aquests pacients, en part perquè aquestes injeccions redueixen la inflamació, alleujant la pressió sobre les arrels nervioses.1

Hi ha altres afeccions que ajuden els esteroides epidurals?

Per a altres pacients, el seu dolor lumbar pot resultar de l'estrenyiment del canal espinal. La investigació ha comprovat que, tot i que les injeccions d’esteroides epidurals poden ajudar a alleujar el dolor per l’estrenyiment del canal espinal, el benefici és menor que per als pacients amb discs protuberants.

Quant duren els beneficis?

És evident que les injeccions d’esteroides epidurals proporcionen beneficis a curt termini (diversos mesos) per a molts pacients que inclouen dolor reduït, la capacitat de tornar a la feina i reprendre la vida normal. Al llarg dels anys, els beneficis a llarg termini semblen ser menors, però alguns pacients continuen obtenint alleujament i poden evitar tractaments més extrems a causa d’aquestes injeccions.

Comprensió dels riscos i limitacions de les injeccions esteroides epidurals

Els pacients han de ser conscients dels riscos de les injeccions epidurals d’esteroides i sospesar les seves opcions abans de prendre la decisió d’utilitzar aquest tractament.

Quins són els riscos i quina freqüència tenen?

A l’escola de medicina, als metges se’ls ensenya el jurament hipocràtic: “Primer no facis mal”. Amb aquesta mesura, les injeccions d’esteroides epidurals van assolir la marca. En un estudi recent de 4.265 ISE fluroscòpiques realitzat en 1.857 pacients, no es van trobar complicacions importants.2En el 2,4% dels casos es van produir complicacions menors, com ara augment del dolor o dolor al lloc de la injecció. S'han informat de complicacions més greus, incloses lesions nervioses, infecció o mort, però es calcula que representen menys d'1 de cada 100.000 pacients que reben aquest procediment.3

Alguns temors a les injeccions d’esteroides epidurals es deriven d’un incident del 2012 en què les drogues contaminades van provocar 733 casos d’infeccions per fongs i 53 morts.4Aquest tràgic i devastador brot va ser aïllat en una farmàcia. Un esdeveniment com aquest no té precedents en els 60 anys d’història d’aquest tractament, atès que es fan més de vuit milions d’injeccions d’esteroides epidurals als EUA cada any. Afortunadament, fins i tot l’any d’aquest tràgic brot, menys d’1 de cada 10.000 injeccions d’esteroides epidurals van provocar infecció per fongs i menys d’una de cada 150.000 injeccions van provocar una infecció per fongs mortal.

Com podem equilibrar els beneficis i riscos d’aquest tractament amb altres opcions?

Com qualsevol eina, un cop es trobi útil, hi ha el risc que s’utilitzi de manera excessiva. Els metges responsables del dolor confien en moltes eines, de les quals les ESI són només una. A la nostra pràctica, primer busquem atenció conservadora amb els pacients. Això significa acupuntura, atenció quiropràctica, fisioteràpia, teràpia conductual, tractaments holístics i medicaments sense recepta. Si aquests tractaments no aconsegueixen alleujar el dolor d’un pacient, passem a medicaments de baix risc, com ara medicaments antiinflamatoris no esteroïdals i neuropàtics.

Quan els símptomes dels pacients encara no estan controlats per aquests tractaments, la resta d’opcions inclouen cirurgia, tractament amb opioides i tractaments per injecció, com ara les ISE. Malauradament, tots aquests tractaments comporten riscos. És per això que aquests tractaments només s’utilitzen en pacients que continuen patint dolor moderat a intens fins i tot després d’una atenció conservadora. Molts tractaments quirúrgics tenen riscos i efectes secundaris molt més grans que la teràpia per injecció. Algunes investigacions indiquen que, en rebre ISE, és menys probable que els pacients se sotmetin a cirurgies més arriscades. Els opioides com Percocet, Vicodin, Lortab, Morphine i altres no només comporten un risc significatiu d’addicció, sinó que també causen 16.500 morts el 2010.5Quan es comparen les ESI amb la cirurgia o l’ús d’opioides, es poden justificar els riscos i beneficis potencials.


quins són els efectes secundaris del benadril

Educació del pacient

Com que els metges no estan d'acord sobre els millors tractaments per al dolor, els pacients han de participar activament en les decisions sobre l'atenció que reben. Ens apassiona educar els pacients sobre el dolor. La capacitat dels pacients per prendre decisions informades depèn de la seva comprensió de l’estat i de les opcions de tractament disponibles. Ens apassiona educar els pacients sobre el dolor i, en aquest sentit, hem creat Paindoctor.com per proporcionar als pacients informació sobre les afeccions del dolor i els tractaments mèdics. Hi podeu trobar informació addicional sobre la investigació sobre les injeccions d’esteroides epidurals.

Conclusió

No tots els pacients que pateixen dolor necessiten una epidural, però el pacient adequat probablement es beneficiarà dels seus efectes. Cal adoptar un enfocament conservador, integral i integrat per diagnosticar i tractar cada pacient amb dolor: això és el que voldria per a la meva pròpia mare o pare . Dins d’aquest context i amb una comprensió completa dels riscos i beneficis, estic segur que les ESI són una de les moltes eines útils que ajuden els pacients a recuperar-se.

Referències

  1. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Esteroides epidurals: una revisió completa basada en l'evidència. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38: 175-200.
  2. McGrath J, Schaefer M, Malkamaki D. Incidència i característiques de les complicacions de les injeccions d’esteroides epidurals. Dolor Med. 2011, 12: 726-31.
  3. Fitzgibbon D, Posner K, Caplan R, et al. Gestió del dolor crònic: Projecte de reclamacions tancades de la Societat Americana d’Anestesiòlegs. Anestesiologia . 2004; 100: 98-105.
  4. Centres de control i prevenció de malalties, investigació de brots de meningitis fúngiques multistats. Disponible a: http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html . Consultat el 3 de maig de 2013.
  5. Presentació de la Iniciativa d’atenció primària i de salut pública de Centers for Disease Control. Abús i sobredosi de medicaments amb recepta: perspectiva de salut pública. 24 d’octubre de 2012. http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda-phperspective-508.pdf.